Psicologia del medico

 

Non di rado quando incontro un medico, in particolare un medico ospedaliero, o che lavora in una struttura – specie pubblica – provo un misto di sentimenti diversi, che variano di volta in volta – a seconda che di me prevalga in quel momento l’organizzazione mentale della paziente, o quella dell’analista. I medici naturalmente sono tutti diversi, come lo siamo tutti noi gli uni rispetto agli altri nei nostri abiti di personae, soggetti pubblici nel nostro ruolo sociale: ci sono maestre introverse e maestre estroverse, estetiste materne ed estetiste severe, avvocati loquaci e avvocati scontrosi, e ci sono certo medici di tutti i tipi. Tuttavia, come ognuna di queste professioni ha una identità professionale che in parte è luogo comune in parte è struttura difensiva dietro cui ci si mette al riparo, e dentro cui si trova un canovaccio a cui ispirarsi in certe sfide complicate, anche il medico ha una persona, costrutto junghiano che prende ispirazione dalla maschera del teatro latino, ossia un’organizzazione di personalità che protegge l’intimità e che è nata per mostrarsi al pubblico: la personalità pubblica della sua professione. Lo stereotipo di riferimento a cui buona parte dei medici allora si ispira – e bisogna dire anche un nutrito numero di psicoterapeuti, soprattutto uomini – mette insieme: autorevolezza, maschile senso di responsabilità, distacco oggettivo che risente di una assunzione etica, a volte una stanchezza cronica accordata dal pubblico per una vita che è comunemente riconosciuta come piena di sacrifici. Alcuni ci aggiungono una materna accoglienza, altri un cinico umorismo, molti una supponenza indigesta. Alcune caratteristiche di personalità invece, stridono profondamente con la figura pubblica del medico, gli sono perdonate molto meno volentieri che ad altre professioni – e i dottori imparano presto a occultarle. Il medico raramente può essere umile anche se sarebbe portato, non gli è concessa timidezza, incertezza, titubanza. Non può scendere al di sotto di una certa quota standard di introversione.

Allora succede che se in me prevale la paziente che sono, anche piuttosto codarda, e ipocondriaca, io di fronte al medico, possa scivolare nella regressione tipica dei pazienti, che vedono nel medico una figura ammirevole e nei confronti del quale sono sempre ben disposti e filiali, e solo una buona educazione borghese mi trattiene dall’essere troppo richiedente. In questa posizione psicologica, una posizione che io sento come tipicamente di paziente, o almeno tipica della famiglia di personalità a cui io appartengo, scatta anche una specie di materna comprensione dei tratti caratteriali del dottore con cui mi vado a mettere in relazione – una sorta di spontanea comaresca amplificazione. Bisogna capirlo, dice cioè la paziente comare che è dentro di me, questo povero dottore che risponde frettoloso, ha molto da fare è molto stressato. E lo scopo della mia psicologia, credo, in quel frangente – è proteggere la relazione con un soggetto che io percepisco come potente e su cui io ho, mio malgrado, posto delle proiezioni genitoriali. La relazione con il medico è una relazione infatti con un dispositivo regressivo sempre acceso.

Se invece prevale l’analista, mi vengono in mente molte altre considerazioni che mi hanno fatto pensare in questi giorni, a questo post. Provo infatti una clinica preoccupazione per questi professionisti, che fanno un mestiere bellissimo, faticosissimo, molto dispendioso emotivamente e psicologicamente, direi pericoloso quasi in termini di equilibrio psichico, ma che – grosso modo come un’altra categoria professionale sovraesposta ai grandi rischi, come i dipendenti delle forze dell’ordine – molto raramente riconoscono la natura di questi costi, e il bisogno che avrebbero di essere tutelati psicologicamente. Per fare un esempio: qualche giorno fa parlavo con una mia collega in forze in un grande ospedale romano, dove ha molti delicati compiti, ivi compreso quello di assistere il personale medico nella gestione di comunicazioni molto dolorose – per esempio: far sapere a una coppia di genitori che un bambino è morto dopo due anni di ricovero, ma anche far sapere a una coppia di genitori che un bambino ha fatto un piccolo progresso, ma è più probabile che non ce la farà – e mi diceva: alle sedute di gruppo che organizzo settimanalmente vengono tutti gli infermieri, vengono le ostetriche, vengono tutti, ma i medici non si fanno vedere. Poi se c’è da dire una comunicazione a un genitore  -scappano.

Il difficile accesso all’idea della cura di se, ha diversi appoggi razionali. Il primo e glorioso, è che il medico spesso si convince di lavorare su una materia oggettiva, che è il corpo malato, mentre tutto quello che è correlato a questo corpo, l’emotivo che viene da lui stesso o dal paziente, gli aspetti della loro relazione, sono luminescenze del privato, cascami non trattenuti di quello che c’è sotto il camice e non è dirimente, di quello che impone il paziente che purtroppo non ha il camice. A dire il vero, questo modo di intendere la questione è tipico dei medici più sofferenti, con problematiche psichiche interne più irrisolte, per cui si tratta di una organizzazione difensiva che avrebbe una funzione protettiva. Altri riconoscono la natura dello scambio emotivo, e i costi che arrivano da un lavoro tanto coinvolgente e dispendioso ma ritengono che un monitoraggio psicologico sarebbe bello ma impossibile da praticare, il tempo manca, non vi è spazio per fare anche questo, forse avrebbero un desiderio di terapia ma ne hanno paura. Non di rado sono anche medici anche bravi da un punto di vista relazionale, tengono botta, magari pagano con una serie di patologie psicosomatiche – gastriti psoriasi più potenti di altre. A questo secondo gruppo però, appartiene anche un gruppo di operatori che cade anche in un rischio opposto a quelli del primo, si fanno molto coinvolgere, sono molto solerti, non riescono a porre dei confini, sono sempre e comunque molto disponibili, e molto amati dai pazienti, riconoscono la necessità di una comprensione psicologica degli scambi che intercorrono con i pazienti, ma hanno una idea distorta della psicologia – credo la stessa che hanno le matricole della facoltà di scienze psicologiche, per cui sono tutti tarati sulla comprensione dell’altro, sui bisogni dell’altro, sono molto accoglienti, materni. La verità è che, per quanto siano bravissime persone, per loro la psicologia è un mezzo di dominio sull’altro, una cosa che serve a circoscrivere l’altro, ma non arriva la necessità di farsi domande su di se.

Dunque, tirando le somme, in pochissimi di loro accederanno a una psicoterapia, se non sospinti da uno scacco matto personale, da una crisi profonda che arriva dal mondo interno, privato e familiare. Raramente, a detta almeno dei colleghi che ci si trovano, quando hanno la possibilità di incontri di gruppo gestiti da un collega vi accederanno, o vi sosteranno partecipando attivamente. Un gruppo intraospedaliero, a cui partecipasse la metà del personale medico, beh è per esempio un gran successo.

Invece io penso che poche professioni abbisognino di un sostegno psicologico di default come il medico, forse – come alludevo sopra – gli unici a meritare altrettanta cura sono i dipendenti delle forze dell’ordine. Molte figure professionali beneficerebbero – sia chiaro – di una assistenza psicologica – gli assistenti sociali, i maestri e i docenti ma recentemente ho speso un pensiero pietoso anche per gli amministratori di condominio – perché hanno a che fare con persone, con le emotività degli altri, con i loro destini, insomma non è facile per tanti lavorare con la vita. Ma i medici hanno una serie di questioni davvero onerose e accessorie che rendono il loro lavoro molto più complicato di altri – al di la delle complicazioni tecniche che però in tutta onestà possono anche essere altrettanto potenti di quelle che incontra un ricercatore in fisica o il quadro di un ufficio pubblico. Ma proprio nel loro lavoro, c’è una quantita di oggetti attaccati ai corpi che curano e alle loro mani che li curano, una quantità enorme di cose invisibili e ugualmente potenti, che possono rovinare le loro carriere, e le loro vite private.

Il primo di questi oggetti, è nella natura della loro vocazione. Nel perché hanno scelto il loro mestiere. Questo oggetto invisibile gli psicoanalisti lo riconoscono subito, perché spesso lo condividono, e altrettanto spesso se lo sono però andati a vedere con un collega più esperto. La scelta di curare infatti, da un certo punto di vista, è piuttosto bizzarra. Cara, mi disse una volta la madre di una mia amica, ma perché vuoi proprio passare il tuo tempo con gente imbruttita dal malessere che si lamenta in continuazione? Le risposte in generale vanno su due binari. Il primo è il desiderio salvifico, il secondo è quello di prestigio sociale e di guadagno. Entrambi sono desideri importanti, realistici, ma che coprono questioni interne, che possono avere a che fare con bisogni molto più urgenti, incandescenti e radicali. Due esempi possono essere: desiderio di dominio dell’altro, di posizione asimmetrica per non farsi coinvolgere in un piano di parità, o in una misura analitica più profonda e individualizzata, desiderio di curare qualcuno, come si aveva il desiderio da bambini di curare un proprio genitore. (Anche qui, analogia: non si contano  gli psicologi figli di genitori con psicopatologie importanti, forse anche io appartengo alla categoria).
Se si rivela la natura endopsichica della vocazione medica, e il senso che la propria personalità da a quella scelta, si possono sorvegliare meglio alcune dinamiche stranamente complicate con certi pazienti i quali, per loro motivi potrebbero senza saperlo aver intaccato il mitologema legato alla pratica professionale del loro dottore. Pazienti che diventano insolitamente importanti come una madre e che non si riescono a curare, per esempio perché hanno una patologia cronica, o pazienti che invece non seguono le terapie che il medico prescrive e che mettono sotto scacco il suo desiderio di dominio, oppure pazienti che nel loro modo di porsi, magari anche per una questione psicologica loro attaccano quella centralità narcisistica a cui la scelta professionale era funzionale. Non di rado, il medico è anche un figlio che è medico per compiacere un’idea di affermazione sociale, che è di fatto il narcisismo in differita delle loro figure genitoriali da compiacere, e ci sono anche diversi medici, che lavorano rinchiusi in una gabbia comportamentale che mette insieme magnanimità prestigio, severità contegno, disciplina e tutto quello che può servire per compiacere una coppia genitoriale molto richiedente sul piano dei risultati professionali e intellettuali, e poco generosa sul piano della comunicazione degli affetti. Molti medici brillanti e stimati, sono stati bambini molto dotati.

In ogni caso, più si disconoscono i mitologemi psicologici, collegati alle prassi di cura, più si verificano successioni di guai di ordinaria o straordinaria amministrazione nei rapporti con i pazienti. Spesso, va detto che vale per i medici quello che vale per tutti noi, l’esperienza aiuta, l’esperienza fa digerire passi, non solo quella professionale ma anche quella esistenziale. Si reggono meglio le delusioni, si reggono meglio gli errori propri e quelli altrui, si impara a esercitare la tolleranza. In fondo è quello che ci diciamo quando invecchiamo, i commenti che facciamo di noi stessi quando affrontiamo degli scacchi difficili sul lavoro, e impariamo a non reagire aggressivamente, o a non addolorarci troppo. Ma se ci sono dei nodi psichici importanti, questa professione non li perdona, e difficilmente li aiuta a scioglierli. (In questo senso, gli psicologi, sono molto più fortunati: hanno dei racconti di privati altrui, che li costringono a ripensare al proprio. )

Il problema è che la relazione con il paziente, è comunque carica di difficoltà anche per il più risolto dei soggetti, per questo diviene un banco di prova importante per le nevrosi di diverso lignaggio. Il contratto tra medico e paziente attiene la cura del corpo, e il corpo è per tutti, qualcosa che è insieme identità, unica chance, mezzo per ottenere oggetti primari importanti. Anche quando in campo ci sono problemi del corpo di modesta entità, la domanda emotiva sul medico è decisamente potente. In secondo luogo, il fatto che di mezzo ci sia il corpo, e una persona che lo curi, rievoca invariabilmente nell’assistito – anche qualora non ne sia cosciente – una esperienza regressiva: c’è stata infatti una sola altra importante occasione in cui lui era il corpo e c’era un adulto che se ne occupava, ossia quando era bambino con sua madre. Il medico si sente perciò genitorializzato, e lo schema relazionale che mette in campo il paziente gli farà tornare in mente il suo, quello di cui è stato oggetto. Ci sono perciò molti medici che reggono brillantemente la situazione, e altri che invece si arrabbiano, diventano insofferenti, particolarmente rifiutanti, assumono una postura inaccessibile. Ci sono medici che diventano invidiosi della centralità che riescono a imporre i loro pazienti, e che vi reagiscono in maniera sadica, mettendo in campo una freddezza che ha una segreta ragione punitiva. Come ti permetti di saper attirare la mia attenzione. Queste cose, sono particolarmente tossiche quando si tratta di comunicare delle diagnosi.

C’è anche un oggettivo problema di confine che hanno i medici un problema posto dalla loro deontologia. Il medico, non può permettersi, il confine che si permettono la stragrande maggioranza delle professioni. L’essere contattati fuori dall’orario di lavoro, ha connotazioni che non riguardano solo la prassi medica sulla carta, ma la sua stessa ratio – la sua ispirazione. E questo può essere un problema enorme, che secondo me necessiterebbe di un pensiero esplicito e strutturato. Se questo pensiero strutturato, un po’ sulla propria natura emotiva e storia personale, un po’ sulle connotazioni della propria specializzazione, e della relazioni con i pazienti, non viene fatto possono esserci strane derive, alcune con i pazienti diverse fuori dal lavoro. Il medico che non capisse come la sua accoglienza totalizzante rispetto alle richieste degli assistiti è anche frutto del suo mitologema psichico intorno alla professione, ancorchè della sua difficoltà a reggere le domande emotive e regressive dei pazienti, potrebbe essere lo stesso che non è in grado di riconoscere il bisogno di limite di altri professionisti a cui si rivolge, o anzi, rinfacciare loro – ve lo devo dire, è piuttosto frequente – il lavoro titanico che lui fa, imponendo comportamenti squalificanti e inappropriati. Medici che chiamano avvocati a orari improbabili, medici che chiedono a liberi professionisti di venire a casa loro anziché recarsi al loro studio, medici che si arrabbiano se non incontrano la disponibilità acquiescente e nevrotica che connota il loro modo di lavorare. La cultura della generosità e del suo abuso, deriva inelluttabile dell’organizzazione capitalistica, rinforza con il narcisismo questo tipo di medico dispotico, che si sente, in quanto buonissimo sacrificato e disponibile, un eroe del nostro tempo legittimato ad angariare il prossimo, senza che però si accorga di quanto invece fa torto a se stesso. Bisognerebbe allora, aiutare queste persone a lavorare sul concetto di limite, per trovare soluzioni comportamentali utili a farlo rispettare qualche volta, e a ragionare insieme su come ci si sente quando è eluso.

Ci sarebbe poi un discorso da fare, sul carico emotivo enorme che ha la gestione della cronicità e della morte, della fine vita e della vecchiaia, ma il post sta venendo molto lungo, ma prima di chiudere voglio fare un’ultima diversa osservazione. Ho la sensazione che ci sia un’incidenza importante nella differenza di genere rispetto alle difficoltà nell’esercizio del ruolo. Nella mia carriera di paziente, e di familiare di pazienti anche gravi, ho notato come le dottoresse donne fossero statisticamente più agevolate nella gestione del ruolo, dei dottori uomini.   Ho raccolto da parte di donne in diverse occasioni comportamenti sintomatici di una difficoltà nell’esercizio della professione, ma in misura inferiore dell’esperienza con i medici uomini. Sono da parte di entrambi, poche esperienze, perché la fuori c’è anche tanta gente brava e che si sforza, però mi è sembrato di cogliere una maggiore difficoltà per i maschi, difficoltà che ha diverse ragioni, endopsichiche e socioculturali. Avverto come, l’esercizio di un mestiere che per essere ben esercitato, al meglio diciamo, implica competenze solitamente di appannaggio delle donne, la cura dei corpi, è uno dei quei luoghi culturali dove si gioca la trasformazione di ruolo del maschile, e la difficoltà di cambiamento che attualmente attraversa. Ma c’è anche il fatto che, banalmente, il passaggio dalla maternità per molte dottoresse, ma anche l’esperienza di essere figlie, aiutano più dei loro colleghi a recuperare un’identificazione con la madre che si può spendere in diverse occasioni. In compenso, le dottoresse donne, possono avere una certa difficoltà a vedere riconosciuta il loro desiderio di identificarsi con il loro padre interno tradizionalmente inteso, o con la loro madre interna se è stata una lavoratrice felice di esserlo, e quindi vedersi meno riconosciute nell’esercizio della professione.
E’ un mondo insomma, dove ci sarebbe parecchio da fare.

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