Con cosa risponde quando risponde, la psicoterapia psicodinamica?

Premessa.
Domenica 11 dicembre, è uscito sul Sole 24 ore un articolo di Alessandro Pagnini, sul numero anniversario di Psicoterapia e Scienze umane, dedicato allo stato attuale dell’arte della ricerca psicoanalitica. L’articolo è ben informato, misurato e in linea con ciò che oggi desideriamo dirci a proposito della ricerca psicoanalitica. Ossia che essa dialoga con le neuroscienze, che sta rispondendo alla domanda di prova di efficacia che le ha posto il momento storico, e che possiamo forse mettere da parte le sue istanze letterarie, filosofiche come parte ininfluente, secondarie sostanzialmente inutili.

E’ una posizione, questa di Pagnini, che spesso mi sono trovata a sottoscrivere e a rivendicare – almeno nella sua parte iniziale. È quella più urgente da mettere in campo nel dibattito pubblico, il quale ignora il gran numero di ricerche, analisi e metanaalisi che negli ultimi quarant’anni sono state portate avanti, tra molte difficoltà per dimostrare la ragionevole aspettativa di efficacia delle terapie di marca post freudiana. Come avverte Gabbard, in Psicoterapia Psicodinamica, queste ricerche sono per questo tipo di intervento clinico particolarmente ardue da portare avanti, soprattutto costose, perché richiedono per esempio un controllo sui pazienti e sul gruppo di controllo su tempi molto lunghi – le psicoterapie psicodinamiche sono psicoterapie che durano – e perché hanno una articolazione degli obbiettivi clinici diversa da quella che normalmente è nello sguardo delle psicoterapie di altri orientamenti – in primo luogo quello cognitivo comportamentale – più focalizzate su un sintomo. In questo secondo caso infatti, fare delle ricerca sull’efficacia dell’intervento clinico è relativamente più facile, rispetto cioè a interventi terapeutici che come scopo hanno il miglioramento del funzionamento globale, in cui vada ad includersi anche quel sintomo che era portato in prima battuta dal paziente.

Tuttavia, l’obbiettivo non era impossibile, gli Stati Uniti sono anche quel posto dove anche una questione del genere diventa un oggetto matematizzabile ed economicamente interessante, per esempio per le agenzie assicurative che si trovano a dover coprire i costi di psicoterapie di orientamento analitico, e quindi quelle ricerche sono state fatte e oggi, c’è una vasta bibliografia a farne testimonianza e il lavoro di alcuni accademici, a replicare questo tipo di ricerche nel contesto italiano.
Non abbiamo ancora una risposta definitiva, su questi argomenti – ma le risposte provvisorie sono favorevoli. Occuparmene non è ora materia di questo post, ma ci ritornerò a breve, e a chi fosse interessato rinvio ad alcuni lavori interessanti quello di Dazzi, Lingiardi e Colli, per l’appunto del 2006 – La ricerca in psicoterapia. Quello di De Coro e Andreassi per Carocci (con lo stesso titolo) , e per quanto nel dettaglio le conferme che vengono dalle neuroscienze e dal neuroimaging alle psicoterapie anche di orientamento psicodinamico Levy, Ablon, Kachele La psicoterapia psicodinamica basata sulla ricerca.

Qui invece mi interessa discutere quell’altra implicazione dell’articolo di Pagnini, quella con cui liquida con disinvoltura l’aspetto creativo e filosofico della pratica psicoterapeutica o più strettamente psicoanalitica. Nell’articolo si rifà soprattutto alla tradizione francese, alla storia lacaniana, ma a ben vedere le sue implicazioni possono essere allargate, in generale agli aspetti più idiosincratici, narrativi, soggettificati, e irriducibili della pratica clinica – quegli interventi di marca narrativa e mitopoietica che con estrema fatica la psicometria più recente ha cercato di includere nella ricerca. Pagnini attacca il contesto lacaniano, ma chi sa cosa direbbe della passione tutta junghiana per esempio dell’utilizzazione dei mitologemi in campo clinico o del famigerato quanto proficuo sul piano delle prassi concetto junghiano di inconscio collettivo– perché quello che conta sembra essere soltanto la capacità di rispondere alle prove di efficacia messe in campo dal contesto, senza interrogarsi sul come lo si fa, e sulla natura specifica di un intervento di cura che si avvale proprio di quel medium narrativo e soggettivo.
Questo tic mentale, che mette tra parentesi anche per intellettuali pregevoli, e seri studiosi aspetti idiosincratici della disciplina psicologica, ha una storia culturale.

In Italia infatti, più che in altri contesti – come per esempio quello nordamericano, ma anche forse quello sudamericano – la psicoanalisi è stata per molto tempo percepita, e per molto si è autopercepita, come un ‘istituzione culturale vicina al mondo delle elite intellettuali, o anzi di più – vicina al mondo degli artisti e degli scrittori, titolare di un sapere ineffabile e irriducibile che si sentiva persino alternativo rispetto alla codifica dei saperi di ambito accademico. C’era certamente dell’elitarismo in questo, c’era un discorso di classe in cui per un lungo periodo la psicoanalisi è stata imprigionata: perché era una cura dispendiosa per tempi e costi delle sedute che era adatta a un’utenza ora colta ora artistocratica che aveva gli strumenti per apprezzare le sofisticazioni di un sapere irriducibile, e che si sentiva rinfrancata narcisisticamente dall’implicito valore aggiunto che ha il compartecipare a un sistema linguistico esoterico, non matematizzabile, non falsificabile. Ciò che faceva imbestialire Popper era ciò che per molti rappresentava un cuscino e un balsamo – un cerotto, forse collusivo con certe patologie sociali. A certi pazienti la cui depressione si attacca come edera all’iconografia dell’irripetibile forse può far meglio un po’ di dozzinale democratica quanto sacrosanta banalità.
In questo senso, credo che l’istituzione della facoltà di psicologia, e tutte le altre conseguenze che la legge Ossicini ha avuto per la storia della psicoanalisi in Italia, come di tutti gli orientamenti psicoterapeutici di ispirazione psicodinamica è stata una benedizione. L’ingresso di molti psicoanalisti, o psicoterapeuti postfreudiani nell’accademia, insieme all’istituzione di un albo degli psicologi che normativizzasse l’accesso alla professione ha infatti avuto come effetto importante, oltre a quello di fornire un profilo professionale di terapeuta che desse delle importanti garanzie all’utenza, quello di mettere in contatto la psicologia dinamica con il mondo della ricerca scientifica. Il contesto italiano ha trovato una piattaforma di scambio operativo e intellettuale con altri contesti – in primo luogo quello nord americano, dove il commercio interno tra ricerca accademica, formazione analitica, lavoro con l’utenza, ricerca standardizzata sulla qualità e l’efficacia delle prestazioni cliniche è molto più avviato, e quella miscela di arte della psicoterapia e risposta alle istanze popperiane che è del mondo nord americano, è potuta arrivare sui nostri banchi di scuola.
Io, per fare un esempio, ho potuto studiare psicologia con quel mondo in classe.

Tuttavia mi sono resa conto, più che mai lavorando, che quella dimensione creativa e difficilmente riducibile, è una parte saliente del lavoro a cui non è bene rinunciare, e che anzi è giusto, e morale e democratico, ed eticamente prioritario considerare che qualsiasi paziente di qualsiasi estrazione sociale, storia personale, grado di istruzione e censo abbia il sacro diritto al crisma dell’originalità della sua vita intesa come romanzo, di una pratica di cura che sia una pratica narrativa, che lo faccia uscire da schemi grossolani di conformismi indotti, obbligati patologizzanti a loro volta. La dimensione narrattiva, filosofica, il gioco quasi squisitamente letterario del contesto clinico sono aspetti fondamentali della cura, e ineludibili, con buona pace di Pagnani. E’ il loro essere ineludibili che ha reso per altro titanico il lavoro di chi ha dovuto trovare stratagemmi psicometricamente affidabili nella ricerca sull’efficacia, e sono quegli aspetti i responsabili di un consistente dibattito sulla misurabilità degli strumenti adottati in terapia che ha portato a volumi, pubblicazioni, convegni. Anzi, per parte mia allo stato attuale dell’arte, il fatto che chi produca teorie sia spesso la stessa agenzia che poi si deve preoccupare di validarle sta nuocendo terribilmente alla crescita della disciplina, perché accorcia violentemente il raggio metaforico, la capacità di ambizione teorica, quella necessaria funzione mitopoietica che dovrebbe ancora avere il grande clinico. Le strettoie della ricerca standardizzata non fanno nascere un nuovo Freud, e manco una nuova Klein, e manco un nuovo Kernberg, ma solo piccole costellazioni di esperimenti replicabili, oppure grandi sforzi di validazione di qualcosa che era stato invece pensato senza preoccupazione. Ed è un problema, perché nella famosa stanza, noi clinici lavoriamo con quelle strutture narrative, con quel parco di metafore, e quando siamo bravi, se ci riusciamo dobbiamo fornirne di nuove, che si attaglino alla storia esistenziale del nostro paziente, il quale come dire – deve diventare un bravo di scrittore della propria vita, deve imparare nuove grammatiche, nuove sintassi.

Io per prima non ho molta simpatia per la tradizione lacaniana, ma per questioni di ordine strettamente tecnico e clinico, come per una sottile atmosfera di fondo che mi è estranea. Tuttavia non posso negare – per rimanere sull’esempio fornito da Pagnani – che certe costellazioni narrative del pensiero lacaniano sono un oggetto che ho ben presente quando lavoro, una grammatica possibile da mettere in campo quando il linguaggio del paziente o la sua storia me la dovessero rievocare. Nel mio chiamare in causa per esempio la jouissance quando tratto una paziente con un disturbo alimentare, ma potrei fare altri esempi afferenti ad altri contesti metaforici di scuola, quel vocabolario mi rimane utile. Così come altre soluzioni narrative, riflessioni peculiari di questo o quel campo possono entrare in scena, anche proveniente da contesti della psicoterapia estranei alla tradizione post freudiana o post junghiana che rappresentano il mio contesto. Per fare un altro esempio, io non credo che oggi ci possa essere un buon clinico che ignori il concetto di Doppio Legame.

Riassumendo quindi, il punto non è certamente mettere in secondo piano l’urgenza di rispondere alle domande di efficacia che legittimamente il contesto pone, ma includere nei mezzi con cui quell’efficacia sembra sempre di più poter essere garantita, quelle qualità inerenti alle logiche puramente discorsive, e narrative che sono le metafore e le ipotesi teoriche che le tradizioni di ricerca e di pensiero clinico propongono. Se no alla fine, quell’efficacia neanche si riesce a spiegare.

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psichico 9/ note simboliche sulle tasse

Quando un paziente entra in terapia, in un certo modo, in diverse declinazioni psichiche pone una domanda di riconoscimento a un’identità misconosciuta, a se stesso in primis, e di riflesso, al gruppo sociale a cui si rivolge. Viene infatti dicendo qualcosa come io so che sono diverso da quello che sono ma in un certo senso non riesco a dimostrarlo, non riesco a dirlo. In alcuni casi, pazienti molto giovani o pazienti che fanno fatica a trovare una collocazione professionale, oppure pazienti che vengono da una lunga malattia che li ha socialmente marginalizzati, chiedono di essere riconosciuti come soggetti competenti, soggetti responsabili della propria vita, che rivendicano un posto di persona tra le persone.
Per tutte queste persone la fattura dello psicoterapeuta è un ottimo simbolo di riconoscimento di quell’identità, un atto in cui li si riconosce come appartenenti al gruppo sociale di riferimento, una sorta di primo viatico identitario alla possibilità di essere accettati per quel che si è. Perché lo psicoterapeuta la fattura la fa a quello che ha deciso di curare la sua personalità fallace, piuttosto che a quella personalità fallace – e questo valore simbolico sarà tanto più potente, quanto più la persona che riceve la fattura non si percepisce , per un motivo o per l’altro, facente parte del mondo civile.
Credo che questa stessa semantica della fattura, la viva anche chi nei numerosi mestieri della libera professione nel momento in cui emettono una ricevuta. La ricevuta dice concretamente che quel professionista – idraulico geometra gastroenterologo – afferisce a un ordine professionale riconosciuto dal gruppo sociale, è anzi irretito nel gruppo sociale ne è nutrito e lo nutre, per il tramite di tasse e contributi. Psicologicamente quindi, l’evasione fiscale implica nell’evasore di qualsiasi taglio o raggio quanto meno l’occasione simbolica di una doppia personalità di una doppia immagine di se – quella che fattura e che partecipa alle dinamiche dello stato che paga contributi e tasse, e quella che non lo fa, l’intelligente e vittima del fisco, e la scaltra ed eventualmente cattiva. L’evasione fiscale ha un invito alla complicazione psichica per suo conto.

Se ne deduce facilmente che al di la di un discorso etico, da un punto di vista psicologico, dovrebbero fatturare tutti: piace molto poco, non è tanto chic, ma la collettività per i soggetti conta terribilmente, anche quando decidano di essere originali o tangenziali il suo centro e la sua norma, perché il collettivo da come dire riferimento, situa. Specie in un regime fiscalmente attento – dove a una distribuzione delle imposte parallela a una distribuzione delle risorse corrispondesse una reale persecuzione dell’evasione fiscale e dove la corruzione non fosse l’ordine del giorno- l’evasione si caratterizza come uno stato di adolescenzialità protratta, di negoziazione edipica estenuata: lo Stato truffato è la sentina di proiezioni tutte virate all’idea di un padre da scalzare, da raggirare, da vincere con la furbizia senza mai riuscire a detronizzarlo, in una condizione di marachella protratta.

Indubbiamente, la situazione assume tinte fosche quando il padre, gira che ti rigira è concretamente un padre cattivo, al punto tale da fornire un immagine collusiva con l’immagine simbolica del padre interno, una sorta di conferma onirica di una patologia individuale. Che è diciamocelo franchi: il caso nostro: da una parte il servizio rimane sempre meno garantito con dei costi aggiuntivi che rendono i servizi privati concorrenziali – come saprà chiunque abbia chiesto delle analisi ordinarie – dall’altra le trattenute sulla libera professione arrivano quasi a combaciare con l’ottanta per cento dell’intero lordo del fatturato per cui, per starci dentro le alternative diventano due: o imporre dei costi insostenibili per l’utenza, oppure evadere il fisco. L’utenza, non si rende sempre bene conto di questa cosa eppure ad oggi penso che specie per i professionisti che non hanno uno studio a casa, e a cui l’attività professionale si carica di molte spese di lavoro – la situazione metta veramente all’angolo – e se vuoi offrire delle tariffe accessibili alle persone – dove l’accessibilità implica comunque un onere veramente pesante – le alternative sembrano essere poche. E di fronte a pazienti che vengono spediti indietro dal servizio pubblico – “perché noi prendiamo in carico solo cronici” oppure “si metta in lista di attesa” e aspetti i mesi – molti professionisti offrono una tariffa più bassa, senza fattura – operazione che ha il pregio di raccogliere una domanda di accoglienza con un esame di realtà oggettivo – come faccio a chiedere a un paziente che sta da solo, in affitto e campa con un contratto di 1000 euro al mese a termine, come faccio a chiedergliene 300 euro? Ma che simultaneamente mette il setting in una posizione liquida di debolezza, specie per coloro i quali sono approdati alla professione da poco tempo. Il clinico che non emette fattura alle volte diventa un oggetto collusivo a un assetto interno, alle volte viene caricato di un risentimento e di una simbolica specifica, per il fatto di permettersi un’elusione che magari il paziente non può permettersi per il suo tipo di contratto professionale.

Uscendo dalla stanza di analisi, si verifica poi ancora una volta, il problema di una socializzazione della simbologia individuale, sotto il soffio simbolico di una cornice collettiva che diventa quasi patologizzante a sua volta: alle imposte indirette si sovrappongono le imposte dirette, e tutti i servizi che giustificavano quella tassazione così esosa richiedono versamenti economici aggiuntivi, mentre ciclicamente si riversano sulla popolazioni ondate di scandali che hanno l’aria di saper spiegare a modo loro come mai i soldi pagati non bastino mai. Il servizio pubblico diventa un’entità totemica che sollecita bisogni e rabbie kleiniane, una sorta di genitore anziano che ha mangiato tanto e da sempre meno, e che mette sostanzialmente nella curiosa posizione psicologica per cui se fai quello che in un certo senso è comprensibile fare, starai emotivamente peggio, perché fondamentalmente, se si smettono di pagare le tasse quel genitore anziano muore, e tu ne sei stato responsabile. E questo concretamente fa male al collettivo, psicologicamente fa una sua seconda parte, da non trascurare.

Quindi forse occorre cominciare a prendere sul serio il problema, e forse – considerando che le giovani generazioni di lavoratori sono sempre più spesso ingaggiate con partita iva anche quando in realtà si tratta di un’opzione fasulla che scarica sulle spalle del neoassunto l’onere fiscale di chi assume – smettere di considerare la cosa un problema delle destre, un problema degli evasori ricchi brutti e cattivi, i quali sono sostanzialmente il capro espiatorio – per altro trattato sostanzialmente con grandissimo rispetto – di una politica malaccorta e per molti anni irresponsabile. Questo problema della tassazione che si divorzia dalla cittadinanza, che genera divisioni sociali e divorzio con lo Stato – è alla fine alla base di tanti movimenti antipolitici – la lega prima cinque stelle poi, che li ha resi anche incapaci, dominati come sono dalla loro stessa funzione simbolica, di produrre progetti politici, dal momento che quell’ordine di progetti afferisce a quel padre che cercano intanto di uccidere con l’altra mano.

Al livello dei singoli, io credo che cercare il più possibile di non evadere, anche cercando delle soluzioni alternative – per esempio tramite associazioni che implichino degli sgravi fiscali. Sembrano cose solo pratiche, che afferiscono solo ai soldi che utilizziamo e che riguardano il nostro rapporto con il servizio pubblico, ma tutte queste cose hanno una loro dimensione simbolica. E ogni nostro gesto, finisce con la vera una doppia rilevanza.

Psichico 1/Un po’ di attenzione alla seduzione della narrazione

Premessa:
Qualche giorno fa scrivevo sulla mia pagina Facebook una riflessione piuttosto innocua, e anzi estremamente diffusa presso le professioni di cura, che riguardava l’ammissione di dispiacere quando si capisce che un paziente può andarsene per conto suo, e bisogna lasciarlo andare. Erano righe scritte bene, e che profumavano di una grande bontà. Siccome la scrittura pubblica fa si che solo questa o quella caratteristica sia posta all’attenzione del lettore, mentre altre cose cadono nell’ombra del non detto, quelle righe portarono a un momento di forte idealizzazione, perché coprivano molti miei difetti non narrati, eventuali congetture e ipotesi. Mi ha molto colpito il fatto che in corrispondenza di quel post, in privato, ho ricevuto tante richieste e consigli sulla psicoterapia, come se quel sentimento ben scritto fosse una nuova garanzia di competenza. Sono naturalmente molto grata di questa fiducia e queste convinzioni nei miei confronti, spero di combaciare con le aspettative– però questa cosa dello scrivere bene ritraendo anche sentimenti che si trovano generosi – che sia ipso facto garanzia di buona capacità analitica è da discutere. Non la disconferma, ma a ben vedere non la conferma.

Quello che voglio dire è che se una persona descrive bene il suo certo modo di svolgere un’attività voi avete una sola certezza: che sa descrivere bene, ma non è assolutamente certo che svolga altrettanto bene ciò di cui parla.

Una buona scrittura rende digeribile e accattivante la complessità di una certa procedura che nel nostro caso – come tante procedure tipo l’andare in bici, la pesca subacquea, la pittura – si avvale anche di una competenza intellettuale, e narrativa – ma non solo. Il fatto di scrivere più o meno discretamente, testimonia se non altro che quella competenza narrativa c’è, ma non si deve cadere nell’errore di credere che se una persona non scrive in maniera molto penetrante e brillante, difetti di quella competenza: io ho avuto grandissimi maestri, che se fossi brava la metà di loro starei il doppio contenta, che scrivevano in maniera tuttalpiù soddisfacente, ma certo non entusiasmante. Maestri che mi hanno fatto avere degli insight fortissimi, delle grandi acquisizioni prospettiche sulla mia vita e sulle cose, e sul lavoro, che poi quando sono andata a leggere mi facevano venire un po’ sonno. Conosco anche colleghi, che quando parlano dei loro casi clinici rivelano non solo una grande capacità di raccogliere polisemie nei singoli gesti e sogni, ma che davvero hanno quell’assetto emotivo ed etico che secondo me è fondamentale sia presente in un analista, ma non lo sanno riscrivere. Oppure alle volte, per loro non è neanche così importante riscriverlo. Lo vivono.

Questo assetto, è una sorta di leale disposizione d’animo, di gentile cura verso l’altro. Ma non è assolutamente detto, che una buona scrittura ne sia garanzia –perché si possono dare due casi: il primo è che la buona scrittura furbescamente e freddamente saturi le aspettative di chi legge, sappia cosa “fa buono” senza necessariamente essere di persona buona, e questo forse è relativamente raro, e ma in secondo luogo una buona scrittura può essere l’esito di un lungo esercizio di negoziazione con aspetti della psiche propria e altrui vissuti come violenti, pericolosi, invasivi, che fanno erigere delle difese. Si scrive e si riscrive per domare la carne, per domare le evocazioni dell’angoscia. Si scrive, e si reinterpreta e si dicono cose esaustive ed intelligenti, per fornire una coltre dipinta della realtà che simultaneamente separi dalla realtà. E non è per niente detto che la qualità sia prova di una vittoria, di una tranquillità – ma solo del fatto che ci è stata una battaglia. Quello che voglio dire, è che conosco anche persone estremamente brillanti, che sanno scrivere con grande pertinenza e chiarezza, anche capaci di interpretazioni fascinose, a cui invece non invierei neanche il mio gatto. Persone cioè che vedo per esempio, domate dalla difesa rispetto all’altro, e che si pongono nella professione per garantirsi una tranquillizzante asimmetria. Ruffianamente scrivono di essere grati ai pazienti, di dovere delle cose ai pazienti, ma poi nel parlare dei pazienti li mettono a posto, li mettono in basso. Nella stanza ossia – ricreano una distribuzione di ruoli.

Perché si pensa che il grosso di questo mestiere stia nell’intelligenza, e questo ha anche a che fare con un’ipertrofica valorizzazione dell’intelligenza, delle soluzioni intellettuali. Questi sono anche valori fondamentali della nostra cultura virtù che sono tribalmente considerate più adattive di altre, in questi tempi poi di comunicazione filtrata reinviata alla scrittura, dove il parlarsi per iscritto – uotzapp, facebook, twitter, è divenuto relazionale come il parlarsi a voce, la narrazione seduttiva è diventata una forma totemica. Ma la psicoterapia è un lavoro artigianale, e come altri lavori artigianali, si diceva, si avvale di tante cose, in primo luogo con una competenza tutta pratica tutta procedurale di usare se stessi come strumenti, il che è molto più simile al lavoro di un falegname che al lavoro di un poeta, perché è una cosa quasi pratica. Questa persona mi racconta questa data cosa, il mio strumento che sono io come reagisce? Cosa risuona? Questa persona mi sta attaccando, che nota produco? Che significa? Ho una serie di conoscenze tecniche di come altri hanno applicato il loro strumento alle storie? ho una classe di procedure utili da tenere nel mio laboratorio degli attrezzi? E’ molto importante che prima della narrazione io guardi a tutte queste cose, perché queste cose rispecchiano i colori dell’oggetto, i colori della psiche dell’altro, la sua soggettività e i problemi per cui è venuto ad aggiustarla, la narrazione intellettuale è invece di tutti gli strumenti, quello che deve arrivare per ultimo, perché siccome serve a configurare un ordine, se arriva troppo presto, mette un ordine precoce, che è falso, non sentito, a cui gli oggetti si possono anche adattare per compiacenza, ma che lascia un eventuale dolore inalterato.

Questo non vuol dire, naturalmente che una buona scrittura che ci fa vedere delle cose di una persona che ci piacciono, non sia un indice rilevante, perché rimane il fatto che anche la scrittura è un mezzo della soggettività, e ci sono un sacco di persone che scrivono cose che non ci piacciono, e che disvelano procedure che possiamo giudicare inappropriate. quindi il nostro gradimento è un dato importante davvero. In ragione di questo io, scrivo il mio post che allude alle procedure tecniche, e chiaramente, spero di dare l’idea di essere una persona che le sa usare, così come spero mentre scrivo che in effetti, davvero le so usare. Ma mi pare ugualmente importante – sia pensando alla psicoterapia nel dettaglio che in genere pensando al contesto delle relazioni – mettere una distanza di sicurezza nei confronti della seduzione estetica della scrittura o dell’argomentazione convincente.
Ci sono un sacco di cose importanti la fuori che sostengono queste cose, ma non solo, sostengono anche noi.