Con cosa risponde quando risponde, la psicoterapia psicodinamica?

Premessa.
Domenica 11 dicembre, è uscito sul Sole 24 ore un articolo di Alessandro Pagnini, sul numero anniversario di Psicoterapia e Scienze umane, dedicato allo stato attuale dell’arte della ricerca psicoanalitica. L’articolo è ben informato, misurato e in linea con ciò che oggi desideriamo dirci a proposito della ricerca psicoanalitica. Ossia che essa dialoga con le neuroscienze, che sta rispondendo alla domanda di prova di efficacia che le ha posto il momento storico, e che possiamo forse mettere da parte le sue istanze letterarie, filosofiche come parte ininfluente, secondarie sostanzialmente inutili.

E’ una posizione, questa di Pagnini, che spesso mi sono trovata a sottoscrivere e a rivendicare – almeno nella sua parte iniziale. È quella più urgente da mettere in campo nel dibattito pubblico, il quale ignora il gran numero di ricerche, analisi e metanaalisi che negli ultimi quarant’anni sono state portate avanti, tra molte difficoltà per dimostrare la ragionevole aspettativa di efficacia delle terapie di marca post freudiana. Come avverte Gabbard, in Psicoterapia Psicodinamica, queste ricerche sono per questo tipo di intervento clinico particolarmente ardue da portare avanti, soprattutto costose, perché richiedono per esempio un controllo sui pazienti e sul gruppo di controllo su tempi molto lunghi – le psicoterapie psicodinamiche sono psicoterapie che durano – e perché hanno una articolazione degli obbiettivi clinici diversa da quella che normalmente è nello sguardo delle psicoterapie di altri orientamenti – in primo luogo quello cognitivo comportamentale – più focalizzate su un sintomo. In questo secondo caso infatti, fare delle ricerca sull’efficacia dell’intervento clinico è relativamente più facile, rispetto cioè a interventi terapeutici che come scopo hanno il miglioramento del funzionamento globale, in cui vada ad includersi anche quel sintomo che era portato in prima battuta dal paziente.

Tuttavia, l’obbiettivo non era impossibile, gli Stati Uniti sono anche quel posto dove anche una questione del genere diventa un oggetto matematizzabile ed economicamente interessante, per esempio per le agenzie assicurative che si trovano a dover coprire i costi di psicoterapie di orientamento analitico, e quindi quelle ricerche sono state fatte e oggi, c’è una vasta bibliografia a farne testimonianza e il lavoro di alcuni accademici, a replicare questo tipo di ricerche nel contesto italiano.
Non abbiamo ancora una risposta definitiva, su questi argomenti – ma le risposte provvisorie sono favorevoli. Occuparmene non è ora materia di questo post, ma ci ritornerò a breve, e a chi fosse interessato rinvio ad alcuni lavori interessanti quello di Dazzi, Lingiardi e Colli, per l’appunto del 2006 – La ricerca in psicoterapia. Quello di De Coro e Andreassi per Carocci (con lo stesso titolo) , e per quanto nel dettaglio le conferme che vengono dalle neuroscienze e dal neuroimaging alle psicoterapie anche di orientamento psicodinamico Levy, Ablon, Kachele La psicoterapia psicodinamica basata sulla ricerca.

Qui invece mi interessa discutere quell’altra implicazione dell’articolo di Pagnini, quella con cui liquida con disinvoltura l’aspetto creativo e filosofico della pratica psicoterapeutica o più strettamente psicoanalitica. Nell’articolo si rifà soprattutto alla tradizione francese, alla storia lacaniana, ma a ben vedere le sue implicazioni possono essere allargate, in generale agli aspetti più idiosincratici, narrativi, soggettificati, e irriducibili della pratica clinica – quegli interventi di marca narrativa e mitopoietica che con estrema fatica la psicometria più recente ha cercato di includere nella ricerca. Pagnini attacca il contesto lacaniano, ma chi sa cosa direbbe della passione tutta junghiana per esempio dell’utilizzazione dei mitologemi in campo clinico o del famigerato quanto proficuo sul piano delle prassi concetto junghiano di inconscio collettivo– perché quello che conta sembra essere soltanto la capacità di rispondere alle prove di efficacia messe in campo dal contesto, senza interrogarsi sul come lo si fa, e sulla natura specifica di un intervento di cura che si avvale proprio di quel medium narrativo e soggettivo.
Questo tic mentale, che mette tra parentesi anche per intellettuali pregevoli, e seri studiosi aspetti idiosincratici della disciplina psicologica, ha una storia culturale.

In Italia infatti, più che in altri contesti – come per esempio quello nordamericano, ma anche forse quello sudamericano – la psicoanalisi è stata per molto tempo percepita, e per molto si è autopercepita, come un ‘istituzione culturale vicina al mondo delle elite intellettuali, o anzi di più – vicina al mondo degli artisti e degli scrittori, titolare di un sapere ineffabile e irriducibile che si sentiva persino alternativo rispetto alla codifica dei saperi di ambito accademico. C’era certamente dell’elitarismo in questo, c’era un discorso di classe in cui per un lungo periodo la psicoanalisi è stata imprigionata: perché era una cura dispendiosa per tempi e costi delle sedute che era adatta a un’utenza ora colta ora artistocratica che aveva gli strumenti per apprezzare le sofisticazioni di un sapere irriducibile, e che si sentiva rinfrancata narcisisticamente dall’implicito valore aggiunto che ha il compartecipare a un sistema linguistico esoterico, non matematizzabile, non falsificabile. Ciò che faceva imbestialire Popper era ciò che per molti rappresentava un cuscino e un balsamo – un cerotto, forse collusivo con certe patologie sociali. A certi pazienti la cui depressione si attacca come edera all’iconografia dell’irripetibile forse può far meglio un po’ di dozzinale democratica quanto sacrosanta banalità.
In questo senso, credo che l’istituzione della facoltà di psicologia, e tutte le altre conseguenze che la legge Ossicini ha avuto per la storia della psicoanalisi in Italia, come di tutti gli orientamenti psicoterapeutici di ispirazione psicodinamica è stata una benedizione. L’ingresso di molti psicoanalisti, o psicoterapeuti postfreudiani nell’accademia, insieme all’istituzione di un albo degli psicologi che normativizzasse l’accesso alla professione ha infatti avuto come effetto importante, oltre a quello di fornire un profilo professionale di terapeuta che desse delle importanti garanzie all’utenza, quello di mettere in contatto la psicologia dinamica con il mondo della ricerca scientifica. Il contesto italiano ha trovato una piattaforma di scambio operativo e intellettuale con altri contesti – in primo luogo quello nord americano, dove il commercio interno tra ricerca accademica, formazione analitica, lavoro con l’utenza, ricerca standardizzata sulla qualità e l’efficacia delle prestazioni cliniche è molto più avviato, e quella miscela di arte della psicoterapia e risposta alle istanze popperiane che è del mondo nord americano, è potuta arrivare sui nostri banchi di scuola.
Io, per fare un esempio, ho potuto studiare psicologia con quel mondo in classe.

Tuttavia mi sono resa conto, più che mai lavorando, che quella dimensione creativa e difficilmente riducibile, è una parte saliente del lavoro a cui non è bene rinunciare, e che anzi è giusto, e morale e democratico, ed eticamente prioritario considerare che qualsiasi paziente di qualsiasi estrazione sociale, storia personale, grado di istruzione e censo abbia il sacro diritto al crisma dell’originalità della sua vita intesa come romanzo, di una pratica di cura che sia una pratica narrativa, che lo faccia uscire da schemi grossolani di conformismi indotti, obbligati patologizzanti a loro volta. La dimensione narrattiva, filosofica, il gioco quasi squisitamente letterario del contesto clinico sono aspetti fondamentali della cura, e ineludibili, con buona pace di Pagnani. E’ il loro essere ineludibili che ha reso per altro titanico il lavoro di chi ha dovuto trovare stratagemmi psicometricamente affidabili nella ricerca sull’efficacia, e sono quegli aspetti i responsabili di un consistente dibattito sulla misurabilità degli strumenti adottati in terapia che ha portato a volumi, pubblicazioni, convegni. Anzi, per parte mia allo stato attuale dell’arte, il fatto che chi produca teorie sia spesso la stessa agenzia che poi si deve preoccupare di validarle sta nuocendo terribilmente alla crescita della disciplina, perché accorcia violentemente il raggio metaforico, la capacità di ambizione teorica, quella necessaria funzione mitopoietica che dovrebbe ancora avere il grande clinico. Le strettoie della ricerca standardizzata non fanno nascere un nuovo Freud, e manco una nuova Klein, e manco un nuovo Kernberg, ma solo piccole costellazioni di esperimenti replicabili, oppure grandi sforzi di validazione di qualcosa che era stato invece pensato senza preoccupazione. Ed è un problema, perché nella famosa stanza, noi clinici lavoriamo con quelle strutture narrative, con quel parco di metafore, e quando siamo bravi, se ci riusciamo dobbiamo fornirne di nuove, che si attaglino alla storia esistenziale del nostro paziente, il quale come dire – deve diventare un bravo di scrittore della propria vita, deve imparare nuove grammatiche, nuove sintassi.

Io per prima non ho molta simpatia per la tradizione lacaniana, ma per questioni di ordine strettamente tecnico e clinico, come per una sottile atmosfera di fondo che mi è estranea. Tuttavia non posso negare – per rimanere sull’esempio fornito da Pagnani – che certe costellazioni narrative del pensiero lacaniano sono un oggetto che ho ben presente quando lavoro, una grammatica possibile da mettere in campo quando il linguaggio del paziente o la sua storia me la dovessero rievocare. Nel mio chiamare in causa per esempio la jouissance quando tratto una paziente con un disturbo alimentare, ma potrei fare altri esempi afferenti ad altri contesti metaforici di scuola, quel vocabolario mi rimane utile. Così come altre soluzioni narrative, riflessioni peculiari di questo o quel campo possono entrare in scena, anche proveniente da contesti della psicoterapia estranei alla tradizione post freudiana o post junghiana che rappresentano il mio contesto. Per fare un altro esempio, io non credo che oggi ci possa essere un buon clinico che ignori il concetto di Doppio Legame.

Riassumendo quindi, il punto non è certamente mettere in secondo piano l’urgenza di rispondere alle domande di efficacia che legittimamente il contesto pone, ma includere nei mezzi con cui quell’efficacia sembra sempre di più poter essere garantita, quelle qualità inerenti alle logiche puramente discorsive, e narrative che sono le metafore e le ipotesi teoriche che le tradizioni di ricerca e di pensiero clinico propongono. Se no alla fine, quell’efficacia neanche si riesce a spiegare.